Ízelítő/ Egészség, betegség, diskurzus. Kvalitatív elemzési módszerek az egészségügyi kutatásban
A mai Ízelítőben Gyuró Monika: Egészség, betegség, diskurzus. Kvalitatív elemzési módszerek az egészségügyi kutatásban című könyvéből idézünk, ami a jövő hét közepére várható a Storming Brain gondozásában.
Bevezetés
(i) Az egészségről
Mit értünk az egészség fogalmán? Mit jelent egészségesnek lenni?
A kérdés meghatározása nehezebb, mint első pillanatra látszik. Amennyire könnyű a betegség megfogalmazása, az egészség meghatározása annál nehezebbnek tűnik. Amíg a betegség az egészség hiányaként jelentkezik a legtöbb ember számára, addig az egészséget nem lehet ilyen egyértelműen megfogalmazni.
Többféle megközelítésből vizsgálhatjuk a kérdést. Kiindulásképpen közelítsük meg az egészség fogalmát a szó etimológiája felől. Az egészség szóban az ’egész’ szótő a teljességet, tökéletességet jelenti. A szervezet szempontjából az egész egyrészt jelentheti a strukturális teljességet, vagyis azt, hogy minden rész a helyén van, – és nem hiányzik. A valamilyen testrészt nélkülöző emberek ezért sajnos nem egészségesek, hiszen hiányosságuk az egészség ellentéteként jelenik meg.
Larson (1991) számos megközelítést említ művében, amelyek átfogó képet adnak a kutatások régebbi és jelenlegi irányzatairól és felfogásairól az egészség meghatározásának területén. A laikus egészség felfogás megegyezik az ún. „wellness modellel”, amely a következőt mondja:
„A laikusok ösztönös egészség fogalma a fizikai jó közérzetet jelenti, vagyis a komfort érzést, s azt az energiát, mellyel tevékenységeiket végre tudják hajtani (ibid:4)
Ebből a laikus megközelítésből következik, hogy a funkcionalitás szempontjából az egészség a tökéletes működést jelenti, ahol minden a szerepének megfelelően dolgozik a szervezet egyensúlya elérésének érdekében. Ha a funkciók egyensúlya megbomlik, a szervezet mint egész működése zavart szenved, mely az adott szerv működési hibájában nyilvánul meg, és így „egészségtelenséget” okoz. E megközelítésből alakult ki az ún. „orvosi modell”, amely az egészséget a betegség hiányaként határozza meg (ibid:2). Az egészséget tehát a maga ellentétében írják le, vagyis olyan mortalitási és morbiditási jellemzők tekintetében, mint a fertőző, a krónikus betegségek és a fogyatékossági állapotok.
E szemléletet egy gép működéséhez lehet hasonlítani, melyben az alkotórészek megfelelő működése olyan optimumot biztosít, melyet egészségnek nevezünk. Ennek alapján az emberi szervezetet olyan rendszernek lehet tekinteni, mely az egészet kitevő alkotórészekből áll, és azok összehangolt működése biztosítja az egész funkcionálását. Így az emberi szervezet működését tudományos szempontból az általános rendszerelmélettel lehet leírni. Az általános rendszerelmélet* Bertalanffy László biológus (1999) közvetítésével került a tudományos érdeklődés előterébe, aki e megközelítést olyan munkahipotézisként jellemezte, mely a jelenségek magyarázatára, előrejelzésére, és ellenőrzésére szolgál mind a természettudományok, mind a társadalomtudományok területén.
Alapfeltevései abban rejlenek, hogy a biológiai, a társadalmi rendszer, vagy interperszonális kapcsolat olyan tagokból áll, melyek integrált egységet alkotnak. Az integrált egység olyan rendszert jelöl, ahol a tagok kapcsolatai meghatározott törvényszerűségeknek felelnek meg.
A rendszer tagjai közötti kapcsolati hálózatot strukturális és kommunikációs minták alkotják. Tagjait a komplementaritás jellemzi, vagyis egymást kiegészítik, de egyúttal egymástól függnek is. E kapcsolatok működésének alapja a visszacsatolás, vagyis az önszabályozás folyamata.
Minden rendszer több alrendszerből áll, azonban a „rendszer” összessége függetlenítheti magát az alacsonyabb hierarchikus szintektől.
További jellemzője a rendszernek, hogy alkalmazkodóképes és célirányultsággal rendelkezik, valamint a tagjaiban beállt változás az egészet érinti. A rendszer a változás keltette egyensúlytalanságot (entrópia) megpróbálja visszaállítani (equilibrium), és az egyensúlyi állapot megteremtésére törekszik (homeosztázis).
A szervezet is e rendszerelmélet alapján működik és egyensúlyi állapota az egészség, mely az optimumot jelenti a rendszer működésében.
A szervezet optimális működésének több területe létezik. Vizsgálhatjuk az élettani funkciókat, mint például a légzés vagy keringés működési jeleit az egészség mérésében. A biomedikális felfogásban az egészség fokmérőjének leginkább az élettani funkciókat tekintik, noha a lelki és a szociális egészség is az optimális létezés fontos tényezőiként jelenik meg az emberek számára.
Az emberi szervezet működésének teljesebb megértése céljából fontos rámutatni, hogy tágabb értelemben az egészség nemcsak a szervezet önfenntartó képességét jelenti, hanem az egyén saját magával, és embertársaival kialakított kapcsolatait és szükségleteit is képezi. A mentális és érzelmi megnyilvánulások fontos szükségleteket elégítenek ki az emberek pszichológiai egészségében. Mindazonáltal az egyéneknek az emberi társadalom szabályrendszeréhez kell igazodniuk, ezért a társadalmi rendszer megismerése, az ahhoz való alkalmazkodás és a személyiség minél teljesebb kibontakozása a szociális egészség fontos tényezőjeként jelenik meg. Ez utóbbi igény Parsons (1951) egészség meghatározásában fogalmazódott meg, amikor a társadalmilag meghatározott egészségként az egyén azon képességét írta le, mely szerint társadalmi szerepeket tud betölteni, és jó közérzete attól függ, mennyire tud ezen elvárásoknak megfelelni. A társadalmi szerepek magukba foglalják az egyének családi, magánéleti, de egyben munkahelyi és egyéb társadalmi színtereken betöltött szerepeit az életkori szakaszoknak megfelelően.
A „holisztikus modell” (Larson, 1991: 4), felhasználva Parsons értelmezését, tovább gazdagítja az egészség fogalmát mentális jellemzőjével kiegészítve. Legtöbbször a WHO (1947) meghatározásaként szokták idézni, amely az egészségi állapot összetettségét a legrövidebben így fogalmazza meg: „ olyan teljes fizikai, mentális és szociális jó közérzet, mely nem csupán a betegség vagy fogyatékosság hiányát jelenti” (id.: Pitts, 1998).
Következésképp az emberi egészség strukturálisan a teljességet, funkcionálisan az optimális működést jelenti. Szűk, orvosi értelemben az optimális működés élettani szempontokat jelent, míg tág értelemben magába foglalja az emberek lelki és szociális egészségének tényezőit is.
Még tágabb spektrumot felölelve, a humán ökológia holisztikus felfogása szerint, az egészség az emberi és környezeti interakciók terméke. E „környezeti modell” (Larson, 1991: 12) tartalmazza a szociális és természeti feltételeket, melyben az előbbi összetevők kiterjednek a kultúra, a közösség és a család azon tényezőire, melyek az emberek életét befolyásolják.
A kultúrát és közösséget az azonos értékek, normák, tevékenységformák és szokások, míg a családot az iskolázottság, a foglalkozás, a kereset, és az érzelmi meghatározók jellemzik. A természeti tényezőket a termőföld minősége, a levegő tisztasága, az éghajlat, az élőlények fajai és minősége, valamint a környezeti zaj jellemzi, melyek mind hatást gyakorolnak az emberek egészségére.
Az egészség ökológiai felfogása azt a harmóniát jelenti, mely az organizmus és környezete között áll fenn a legtágabb értelemben (ibid:92). E szempontból, Bertalanffy (1999) rendszerelméleti megfogalmazásai az ökológia területén is érvényesek, hiszen optimális működés (egészség) adaptív viselkedéssel tud egyensúlyi állapotot (homeosztázis) kialakítani környezetével szemben.
(ii) A betegségről
Köznapi értelemben egészség és betegség az ember életfolyamatában két ellentétes állapotot jelöl (Antonovsky, 1979; Sarafino,1994). Az egészség a fizikai állapot pozitív oldalát, míg a betegség annak negatív vetületét mutatja. Az előbbi állapot mindössze mértékében különbözik az utóbbitól. A betegséget különböző súlyossági fokú tünetek, zavarok, és rendellenességek jellemzik, amelyek eltérnek az optimális egészséges állapottól.
A betegségfelfogás képlékeny fogalom köznapi használatban, hiszen értelmezési tartománya, valamint kiterjedési köre más és más lehet különböző kultúrákban. Molnár és Csabai (1994) írják, hogy Mexikóban a köhögést nem tekintik a betegség tünetének, még akkor sem, ha az asztmás jellegű. Görögországban a trachoma – szemgyulladás – nem tartozik a kezelendő betegségek közé, míg más országokban e tünettel orvoshoz fordulnak az emberek. Az elhízottság állapotának értelmezése is kultúrafüggő lehet. Manapság egyes közel-keleti kultúrákban a jól táplált ember a gazdagság, bőség és egészség szimbóluma, addig e fizikai állapotot a nyugati társadalmak különféle betegségek hordozójának tekintik, amelynek az a következménye, hogy a túlsúlyos személy gyakran megbélyegezettnek tartja önmagát.
Orvostudományi szempontból az ontológiai* meghatározás elkülönült egységként kezeli a betegséget (fertőzés, neurózis, daganatos betegség). Az egységeket – egy botanikai modell alapján – lehet osztályozni: genealógiájuk* szerint családokba, törzsekbe és fajokba sorolni. Foucault (1973:6) korszakalkotó művében az orvostudomány e nozológiai* értelmezését a betegséggel szemben a sík felszín örökös egyidejűségéhez hasonlítja, melyet legjobban az ábra és a táblázat jelenít meg. Ez olyan forma, melyben az igazságot a felszín közvetíti puszta hasonlóságok alapján. Foucault az agyvérzés, az ájulás és a bénulás eseteit említi a mozgásképtelenség példáiként: az agyvérzés megfoszt az összes szándékos mozgástól, kivéve a légzést, a bénulás az idegrendszer egy részét és a mozgásképességet érinti, míg az ájulás a légzést is befolyásolja. A betegségek nozológiai megközelítése mindössze azok formai hasonlóságát vizsgálja, tehát nincs különbség az agyvérzés hirtelen, a mozgásképességet befolyásoló állapota és a bénulás fokozatosan kifejlődő formája között. Az egyidejűség terében a mozgásképtelenség teremti meg az összekötő kapcsot a két betegség között.
A betegségek élettani s egyben rendszerelméleti megközelítése Ashley és O’Rourke (2006) szerint az ontológiai felfogás ellentéte. Itt a szervezet dinamikus rendszert jelent, ahol a betegség állapota a szervezet belső egyensúlyának megbomlására utal, amely egy szerv elégtelen vagy túlzott működésének tulajdonítható (ibid:18). Az előbbi ontológiai felfogás nem zárja ki a dinamikus megközelítést: mivel a részek kapcsolatban vannak egymással, valamint felépítésük jellemző és megfigyelhető, ezért alapját képezik az egész szervezet dinamikájának. A betegség csakis annak pontos genealógiája és működése ismeretében határozható meg (ibid:19).
Antonovsky (1979) a betegségek keletkezésének kutatásának fókuszát nem a kiváltó tényezőkre helyezte, hanem azt vizsgálta, hogy hasonló életkörülmények között élő emberek közül egyesek miért betegszenek meg, míg mások nem. Antonovsky megállapította, hogy nem csak fiziológiai, de pszichológiai szinten is létezik az immunvédelem, mely biztonságot nyújt a környezet kihívásai ellen. Ennek a működését az általa „koherenciaérzetnek” nevezett állapot határozza meg, mely kifejezi, hogy az egyén mennyire képes megfelelni a környezet támadásainak. Ebből a vizsgálatból alakult ki a szalutogenezis* fogalma (saluto:lat. egészség).
Antonovsky arra a következtetésre jutott, hogy a betegségek kialakulása nemcsak a kiváltó tényezőktől függ, hanem attól is, hogy az egyén milyen mértékben képes megbirkózni az állapottal.
A betegségek mind ontológiai, mind dinamikus, élettani megközelítésére jellemző, hogy a betegséget mint a szervezet normális állapotától elütő tényezőt fogja fel, melynek értelmezése kétféle módon valósul meg az emberi társadalmakban.
Horacio Fabrega (1997. id.: Bowling–Ebrahim: 4) írja a betegség meghatározása kapcsán, hogy a betegségtudat bizonytalanságérzetet kelt az egyének között, de magában a társadalomban is. A bizonytalanság leküzdésének stratégiája társadalmi és egyéni szinten a betegséghez kapcsolódó tudásstruktúrák, -magyarázatok kialakításával történik. Az informális struktúrák a laikus, népi gyógyításokat, míg a formális struktúrák a biomedikális, szakmai magyarázatokat foglalják magukba.
Noha a biomedikális* orvoslás az utóbbi 200 évben hatalmas eredményeket ért el a fertőző betegségek leküzdésében, az akut állapotok kezelésében, s ebből következően az életkor meghosszabbításában, azonban az egészség megőrzése iránt érzett szorongás és bizonytalanságérzet megmaradt az emberekben. Az előbb említett állapotok megszüntetése a civilizációs ártalmakkal karöltve azonban újabb, krónikus betegségek megjelenését idézte elő. A magas vérnyomás, a cukorbetegség, keringési betegségek és egyéb krónikus állapotok a betegeket és az egészségügyi szakembereket is új, megváltozott helyzetek elé állítják, melyek új stratégiákat, értelmezési módokat és kommunikációt igényelnek.
A formális, szakmai orvoslás a pozitivizmus* talaján gyökerezve hipotéziseket állít fel s kontrollált körülmények között teszteli azokat. Az eredményekkel szemben támasztott alapvető követelmény, hogy ismételhetőnek kell bizonyulnia. A természettudományok, ezen belül a biológia nagy biztonsággal tudja e pozitivista módszertant alkalmazni. Az emberi viselkedés sokrétűsége és tényezőinek összetettsége e klasszikus módszer egyedüli alkalmazásának lehetőségét azonban megkérdőjelezi.
A laikus betegségmagyarázatokból és a fenomenológiából* kiinduló értelmező módszerek (narratív beszámolók, interjúk, etnográfiai* tanulmányok) ezzel ellentétben bepillantást engednek az egyén élményeibe, valamint ezen élmények értelmezésébe és jelentésalkotásába. Noha e módszerek más gyökérből erednek, azonban nem kevésbé fontosak, mint az előző pozitivista megközelítések.
Az egészség és betegség e két eltérő filozófiai megközelítésének alaposabb elemzése nyújthat csak segítséget a problémakör megértéséhez.